No ano passado, o Superior Tribunal de Justiça decidiu que os planos de saúde podem solicitar comprovante de pagamento para que o segurado possa receber o reembolso. Essa exigência foi considerada abusiva por especialistas, e vai de encontro ao princípio da boa-fé, presumido na legislação brasileira.
Antes da decisão, os planos de saúde solicitavam apenas as notas fiscais dos serviços médicos para reembolsar os pacientes. Com a nova ordem, as operadoras podem exigir os comprovantes de pagamento para consultas e procedimentos realizados fora de suas redes credenciadas.
A medida foi tomada após uma decisão da 3ª Turma do STJ de São Paulo, emitida no final de 2022. Segundo o Tribunal, os planos de saúde têm o direito de exigir a comprovação do pagamento antes de depositar o reembolso.
As operadoras defendem que a medida é necessária para combater fraudes, visto que, há casos em que são feitos pedidos de reembolso de consultas ou procedimentos que não foram realizados e nem pagos, como serviços estéticos, por exemplo, que não são cobertos pelos planos. Dessa forma, a apresentação dos comprovantes de pagamento seria uma forma de os planos de saúde saberem se os serviços realmente foram prestados.
Contudo, a própria ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) menciona, em nota, que “para solicitar o reembolso das despesas assistenciais é preciso apresentar o comprovante de atendimento junto com a(s) nota(s) fiscal(is) relativa(s) ao(s) procedimento(s), conforme as normas vigentes da saúde suplementar)”. Ou seja, segundo entendimento da ANS, a regulamentação atual determina que seja feita a comprovação do atendimento, mas não cita a obrigatoriedade de apresentação de comprovante bancário, nem mesmo prontuário médico e outros documentos que são sigilosos entre médico e paciente.
Diante disso, em casos de recusa de reembolso com base na inexistência de comprovação de desembolso para pagamento do reembolso ou fornecimento de documentos sem fundamento legal, o consumidor pode, primeiramente, tentar contato com o plano de saúde e explicar que o contrato não exige a comprovação de desembolso para pagamento do reembolso.
Se o plano de saúde negar o reembolso, o cliente deve registrar reclamação na ANS e aguardar posicionamento da Agência. Além disso, caso a situação não seja resolvida, o consumidor poderá contratar um advogado de sua confiança e tomar as devidas medidas judiciais, sendo possível conseguir, além da indenização por danos materiais (reembolso), reparação para eventuais danos morais ocorridos.
Os pacientes que não conseguirem ser reembolsados pelas vias administrativas, têm 10 anos para entrar com um processo judicial.
