No ano passado, a Terceira Turma do STJ entendeu que, diante da omissão da operadora em indicar um prestador de serviços de saúde de sua rede credenciada, o beneficiário tem direito ao reembolso integral do tratamento.
A ação foi movida para obrigar o plano de saúde a custear integralmente o tratamento psiquiátrico do paciente. Embora a primeira instância tenha determinado que a operadora deveria cobrir o valor total apenas nos primeiros 30 dias, e que o beneficiário teria que pagar 50% a partir deste período, o tribunal de segunda instância reverteu a decisão e afastou a coparticipação, justificando que não houve indicação de uma clinica credenciada para o tratamento.
No mesmo ano, em decisão monocrática, a ministra Nancy Andrighi reconheceu a obrigação do plano de saúde de custear integralmente o tratamento do paciente. Nesse sentido, também na hipótese de inexistência de médico com qualificação especifica para determinado tratamento ou hospital com estrutura específica para certo procedimento ou cirurgia dentro da rede credenciada, é cabível o pagamento integral das despesas.
No caso de o plano de saúde negar o reembolso, o paciente deve procurar um advogado especialista em direito de saúde para auxiliar e orientar juridicamente.
