Desde o dia 13 de março de 2020, a Agência Nacional de Saúde introduziu o exame de detecção do coronavírus no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que contém a cobertura mínima obrigatória para os beneficiários de planos de saúde.
O exame incluído no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS é o “SARS-CoV-2 (CORONAVÍRUS COVID-19) – pesquisa por RT – PCR (com diretriz de utilização).
A cobertura passou a ser obrigatória quando o paciente se enquadrar na definição de caso suspeito ou provável de doença pelo Coronavírus 2019 (COVID-19) definido pelo Ministério da Saúde, com indicação do médico responsável.
A cobertura pode ser considerada obrigatória ainda se o plano de saúde contratado estiver em carência, se o caso for considerado de emergência. A carência para situações de emergência, que são aquelas que implicam em risco imediato de morte ou complicação de alguma função ou órgão, é de apenas 24 horas após a assinatura do contrato. Possivelmente o Coronavírus se enquadrará na definição de emergência.
Em que pese o fato de que a infecção pelo Coronavírus esteja em fase de construção, o Ministério da Saúde criou em seu portal conteúdo exclusivo para disseminação de informações atualizadas sobre o Coronavírus (https://www.saude.gov.br/saude-de-a-z/coronavirus). Também com o objetivo de facilitar o acesso a informações sobre o tema, foi desenvolvido um aplicativo para aparelhos móveis como plataforma oficial com dicas, informações e notícias sobre a doença pelo Coronavírus 2019 (COVID-19), disponível para download em IOS e Android.
A fim de orientar os profissionais de saúde que se encontram na chamada “linha de frente” dos hospitais em atendimento à pandemia, sugerimos a leitura do “Protocolo de Manejo Clínico para o Novo Coronavírus”, também do Ministério da Saúde.
No entanto, apesar das rápidas providências da ANS no sentido de incluir o exame no rol dos procedimentos obrigatórios, a testagem já é o grande gargalo brasileiro no controle da pandemia, tanto nos hospitais públicos quanto privados, já que o SUS informou que não haverá testes para todos e a recomendação é de que as pessoas com sintomas leves fiquem em casa e não procurem atendimento em pronto socorro.
Essa orientação, todavia, contraria o alerta da Organização Mundial da Saúde, que sinalizou que testes em larga escala são essenciais para dimensionar e conter a disseminação do vírus e têm se mostrado eficientes em países como a Alemanha e Coreia do Sul.
Pelas orientações do Ministério da Saúde até o momento, além dos internados, apenas pessoas com sintomas graves estão sendo testadas (casos graves devem ser encaminhados a um hospital de referência para isolamento e tratamento e casos leves devem ser acompanhados pela Atenção Primária em Saúde (APS) e instituídas medidas de precaução domiciliar).
Exatamente isso que o Ministro da Saúde, Sr. Luiz Henrique Mandetta, reforçou em coletiva de imprensa do governo federal havida na última semana, tendo informado, ainda, o aumento escalonado da produção dos testes pela Fiocruz.
Assim, apesar da cobertura obrigatória para consultas, internações, terapias e exames que podem ser empregados no tratamento de problemas causados pelo Coronavírus (Covid-19) pelos planos de saúde, obviamente que as orientações privadas para a realização dos exames não deverão fugir das orientações preconizadas pelo Ministério da Saúde.
Mas e o consumidor e beneficiário de plano de saúde que se sentir lesado, o que pode fazer?
Antes de mais nada, é importante esclarecer que o consumidor tem que estar atento à segmentação assistencial de seu plano: o ambulatorial dá direito a consultas, exames e terapias; o hospitalar dá direito a internação.
Após, deve sempre procurar informações e orientações junto à operadora do seu plano de saúde. A ANS está orientando as empresas para que disponibilizem em seus portais na internet e disseminem através de seus canais de relacionamento informações sobre o atendimento e a realização do exame e ofereçam canais de atendimento específicos para prestar esclarecimentos e informações sobre a doença aos seus usuários.
Mas, e diante da negativa da operadora do plano de saúde?
Algumas medidas administrativas podem ser tomadas pelo consumidor e beneficiário do plano de saúde, sempre através de advogado a fim de ter resguardado seu direito de maneira técnica e adequada:
- Ter documentada a negativa da operadora do plano de saúde – para acionar os órgãos administrativos competentes ou o próprio Poder Judiciário importante ter documentos comprobatórios do direito que entende violado;
- Notificar extrajudicialmente a operadora de plano de saúde, na tentativa de compeli-la à realização do exame ou ao ressarcimento das despesas havidas com a sua realização;
- Abertura de reclamação administrativa perante a ANS;
- Abertura de reclamação administrativa perante o PROCON de sua cidade; e
- Recorrer à Justiça.
A jurisprudência predominante hoje entende que a negativa de cobertura de um procedimento ou exame previsto no rol da ANS pode ser considerada abusiva, inclusive durante o período de carência para internação, que é de 180 dias. As operadoras costumam, ainda, limitar o atendimento de emergência apenas às primeiras 12 horas, com base em uma norma da ANS, mas essa limitação de cobertura também é considerada abusiva pelo Poder Judiciário.
No Poder Judiciário, o consumidor poderá: entrar com uma ação e requerer que o juiz defira uma liminar para obrigar a operadora de saúde a disponibilizar o exame de forma imediata, ou pagar o exame e depois entrar com a ação para solicitar o ressarcimento de suas despesas.
Neste ponto, e por fim, oportuno ressaltar que medidas deverão ser adotadas pelas autoridades no sentido de evitar o colapso do sistema. Assim, apesar da jurisprudência citada ser considerada pacífica, novas regras poderão surgir a fim de resguardar a viabilidade das operadoras de planos de saúde e o sistema de saúde como um todo, e o Poder Judiciário, por sua vez, na tentativa de evitar o próprio colapso, deverá adotá-las em suas decisões.
