A 2ª Vara Cível de Águas Claras (DF) ordenou que uma operadora de plano de saúde fornecesse o remédio Rituximabe a uma paciente menor de idade e entendeu que a negativa do plano em cobrir um medicamento prescrito pelo médico como a única opção de tratamento para uma doença grave é considerada prática abusiva.
O caso teve início quando a criança foi internada na Unidade de Tratamento Intensivo (UTI) do hospital de sua cidade e foi diagnosticada com encefalite, doença que causa risco iminente de morte. Assim, o médico assistente prescreveu, em caráter de emergência, o tratamento com o medicamento Rituximabe informando a família de que seria a única alternativa possível para salvar a vida da criança. No entanto, o plano de saúde se recusou a custear o remédio.
À vista do posicionamento da operadora, o responsável pela paciente recorreu à Justiça e solicitou que o medicamento fosse pago pelo plano urgentemente, e apresentou os laudos médicos que comprovaram que a menor corria risco de vida.
Em sua defesa, a operadora alegou que negou o fornecimento do medicamento com base na justificativa de não enquadramento aos critérios estabelecidos na Diretriz de Utilização (DUT), definidos pela ANS. Além disso, o plano argumentou que a bula do medicamento não indica seu uso para o tratamento de encefalia, o que caracteriza o uso off labol.
O juiz entendeu que não compete à ré definir o tipo de tratamento que a paciente deverá ser submetida, e sim ao profissional que a acompanha. Ademais, também afirmou que há evidências do direito à cobertura do medicamento prescrito pelo médico assistente, não sendo justificável a recusa de cobertura da medicação indicada se a doença da qual sofre a requerente é coberta pelo plano de saúde contratado.
Com base em jurisprudência, também foi esclarecido que, mesmo que não esteja no rol da ANS e não haja indicação na bula para o tratamento dessa patologia, o plano de saúde deve assegurar o fornecimento quando há evidências cientificas suficientes de que esse é o tratamento adequado ao caso.
Assim, o juiz concluiu que a negativa da operadora configurou conduta abusiva, evidenciando o dano decorrente da demora na prestação jurisdicional demonstrado pela gravidade da doença.
Dessa forma, foi deferido o pedido da família e determinado o fornecimento do medicamento no prazo de 24 horas, sob pena de multa diária de R$ 3 mil reais.
