A 9ª câmara de Direito Privado do TJ/SP atendeu ao pedido de beneficiária menor de idade e determinou que operadora de plano de saúde mantenha o tratamento médico em home care nos mesmos termos anteriores ao descredenciamento de prestadores de serviços.
Em primeira instância, foi deferida parcialmente a tutela de urgência, garantindo a continuidade do tratamento home care, porém, sem obrigar a empresa a custear itens de higiene e medicamentos de uso doméstico. A decisão inicial também havia estipulado a substituição de dispositivos médicos, mas sem garantir a manutenção dos hospitais e empresas que originalmente prestavam serviços à menor.
O agravo de instrumento foi interposto contra a decisão supracitada. No processo, a mãe e representante da menor alegou que a migração de sua carteira para outra empresa de home care não estaria atendendo adequadamente as necessidades da filha, resultando em falhas na prestação de serviços, no que diz respeito a atrasos e irregularidades no fornecimento de insumos e medicamentos essenciais ao tratamento da menor, diagnosticada com uma doença grave e que necessita de cuidados 24 horas por dia, de forma ininterrupta
A desembargadora e relatora do caso, Jane Franco Martins, fundamentou a decisão na Resolução Normativa ANS nº 567, de 16 de dezembro de 2022, que permite a substituição de prestadores de serviços de saúde não hospitalares, desde que por outro equivalente. Além disso, a substituição deve observar a legislação da saúde complementar, em especial, no que se refere ao cumprimento dos prazos de atendimento e à garantia das coberturas previstas nos contratos dos beneficiários.
Se houver a substituição de prestadores não hospitalares, a operadora deverá contemplar as seguintes orientações:
- disponibilidade de rede assistencial capaz de garantir a assistência à saúde e sua continuidade, pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde, considerando a cobertura assistencial contratada;
- garantia da qualidade da assistência à saúde, considerando- se os seguintes atributos: eficácia, eficiência, efetividade, otimização, aceitabilidade, legitimidade, equidade e segurança do paciente;
- utilização de informações demográficas e epidemiológicas relativas ao conjunto de beneficiários com quem mantém contrato para o estabelecimento de prioridades de gestão e organização da rede assistencial; e
- direito à informação, ao público em geral, especialmente aos seus beneficiários, quanto à composição e localização geográfica de sua rede assistencial.
Neste caso, a agravante evidenciou diversas intercorrências decorrentes da migração de sua carteira, o que estaria comprometendo severamente o seu estado de saúde extremamente fragilizado pela síndrome que a acomete. Dessa forma, se justifica a concessão da tutela recursal para assegurar a continuidade do tratamento com os prestadores originais, até que a operadora comprove a capacidade técnica dos novos prestadores contratados.
O colegiado determinou que o plano de saúde restabeleça o atendimento para a autora junto aos hospitais que foram anteriormente descredenciados, além de custear integralmente todos os insumos e medicamentos prescritos à menor, conforme orientação médica. O prazo para cumprimento da decisão foi fixado em cinco dias, sob pena de multa diária de R$ 5 mil, limitada a R$ 100 mil, considerando o estado de saúde da agravante.
